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1 .INTRODUÇÃO
O artigo apresenta fundamentos bibliográficos, que tem a finalidade de analisar o conceito TDAH, distúrbio que pode estar presente na aprendizagem no início da escolarização. É um assunto de extrema importância, para os educadores a compreensão do distúrbio TDAH, para fundamentar este assunto apoiaremos nos em alguns autores: ASSUMPÇÃO (1994), FERNANDES (1991); FICHTNER e ZAGURY (1997); TAILLE (2000), bem como os conceitos utilizados pela Associação Psiquiátrica Americana, TDAH, na Quarta edição do DSM, que é o manual Diagnostico e Estatístico de Transtornos Mentais.
De acordo com a Associação Psiquiátrica Americana, o TDAH é um dos muitos distúrbios de aprendizagem. Esse distúrbio corresponde a um complexo de sintomas, incluindo a hiperatividade, coordenação motora prejudicada, curto período de atenção, habilidade de concentração mínima, desordens de aprendizagem e falta de controle dos diferentes impulsos neuronais. Em função da diversidade de manifestações que podemos encontrar o educador em nenhuma hipótese deve diagnosticar o aluno esse deve ser avaliado por uma equipe que envolve as áreas de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudióloga, Psicomotricidade, além de orientação familiar, trabalho como a unidade escolar e inclusão de atividades escolares.
O TDAH é apresentado como uma disfunção do cérebro em que a criança pensa em fazer tudo ao mesmo tempo e por isso ela se torna agitada, impulsiva e imperativa e apresenta pouca coordenação motora. Dessa forma o distúrbio apresenta freqüentemente problemas de desatenção, memória e de certa forma tem frustrados e desesperançados pais em relação ao futuro acadêmico e profissional dessa criança ou adolescente.
Conforme FICHTNER e ZAGURY (1997), o essencial não é o nome ou a denominação do distúrbio, pois dessa forma vem acarretar em mais um rótulo, como tantos outros na vida do portador desse distúrbio. É primordial identificar e diagnosticar corretamente esse distúrbio para que possamos ajudar todos os envolvidos nesse processo diretamente ou indiretamente, levando sempre em conta o bem estar dos envolvidos.
Segundo ASSUMPÇÃO, é de extrema importância enfatizar que pelo fato desse distúrbio apresentar vários sintomas e há num critério minucioso para seu diagnóstico. Esses sintomas diferenciam seu grau e intensidade de acordo com cada indivíduo. Quando se fala em TDAH, fala–se numa dificuldade que é mais facilmente descrita do que definida, ou mesmo denominada. Foram utilizados diversos termos para denominá-la.
Termos que inclusive foram usados para descrever alguns sintomas Associados, mas que acabaram sendo confundidos com o próprio distúrbio. E esses levaram a várias denominações, como: Transtorno Mental (TM), Dano Cerebral Mínimo (DCM), Lesão Cerebral Mínima (LC), Disfunção Cerebral Mínima (DCM), Síndrome do Déficit de Atenção (DAS), Distúrbio do Déficit de Atenção (DDAH) e finalmente ao TDAH.
O TDAH tendo uma das causas específicas da dificuldade de aprendizagem com ênfase nas atividades escolares devido “desatenção” e agitação “em atividades escolares, cotidianas e profissionais, isso não impede que esse aproprie de suas habilidades cognitivas, sua desvantagem é apenas em decodificar uma mensagem ou até mesmo realizar atividades simples, são, pois desatentos e desorganizados em suas atividades”.
2. HISTÓRICO
Conforme DIAS, a primeira definição o primeiro termo utilizado foi para o seu diagnóstico o de “dano ou lesão cerebral mínima”, procurando correlacionar este distúrbio com alterações orgânicas. Dentro dessas definições encontramos situações como “discretos” desvios do comportamento ou grau leve a severo, que muitos autores considerando os sinais e sintomas pouco objetivos, sugeriam uma nova denominação, surgindo nova denominação a Síndrome do Déficit de Atenção (DAS), que na seqüência, para evitar-se o uso da palavra síndrome, passou a ser chamar “distúrbio do déficit de atenção e hiperatividade” (DDAH) e finalmente, TDAH.
Todas essas definições correspondem a um complexo de sintomas, incluindo a hiperatividade, coordenação motora prejudicada, curto período de atenção, habilidade de concentração comprometida, desordens de aprendizagem e falta de controle dos diferentes impulsos neuronais.
Segundo FERNANDES, em relação aos aspectos de diferenças sexuais, os meninos apresentam freqüência um pouco maior de TDAH do que as meninas. Pesquisas recentes mostram que a proporção de meninos/meninas é de dois meninos para cada menina com TDAH. Outros trabalhos que consideraram com critério principal a hiperatividade chegaram à proporção que para cada menina com TDAH existiam pelo menos quatro meninos com o diagnóstico.
Conforme o autor citado acima, nesses levantamentos, baseados em estudos realizados em serviço de saúde mental, o motivo das diferenças tanto dos estudos anteriores, como dos atuais, é atribuído a fatores hormonais e também culturais; observou-se que as meninas tendem a apresentar mais TDAH com o predomínio de sintomas de desatenção, dessa forma incomodando menos na escola e em ambiente familiar, o que diminuiu a procura de um diagnóstico e que tem levado a ampliar-se de forma mais geral os estudos com crianças e adolescentes.
As principais publicações atuais utilizadas na prática clínica fazem referência ao Transtorno Hipercinetico (Classificação Internacional das Doenças, 10 edição – CID 10 DE 1993) e ao Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição – DMS IV de 1994), como um transtorno com alta prevalência em escolares, ficando entre 3 e 7% em todo mundo.
Em função desta característica, atualmente surgiram vários artigos que sugerem um “modismo” para este quadro, indicando a não existência dele em décadas passadas. Durante muitos anos, no início do século XX, foi chamado de “dano cerebral mínimo”, que, já em 1962, foi mudado para ”disfunção cerebral mínima”, em virtude da ausência de lesão detectável, permanecendo até 1980, quando surge a denominação “Síndrome do Déficit de Atenção”, com ou sem hiperatividade que originou o TDAH atual.
3. SINTOMAS
Quando se pensa TDAH, a responsabilidade sobre a causa geralmente recai sobre toxinas, problemas no desenvolvimento, alimentação, ferimentos ou má-formação, problemas familiares e hereditariedade.
Já foi sugerido que essas possíveis causas afetam o funcionamento do cérebro e, com tal, o TDAH pode ser considerado um distúrbio funcional do cérebro. Pesquisas mostram diferenças significativas na estrutura e funcionamento do cérebro de pessoas com TDAH, particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal, gânglios da base, corpo caloso e cerebelo. Esses estudos estruturais e metabólicos, somados a estudos genéticos e cerebelo. Apesar da intensidade dos problemas experimentados pelos portadores de TDAH variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que a genética é a favor básico na determinação do aparecimento dos sintomas de TDAH.
Segundo GOSDSTEIN, as causas que podem interferir no processo de aquisição da aprendizagem são as mais variáveis possíveis, uma delas é o distúrbio, por isso torna-se essencial um diagnóstico preciso. A observação de alguns sintomas pode reverter o chamado “quadro de risco”, a família e o educador exercem papel crucial nessa avaliação. Tendo uma possível suspeita esse é encaminhado a uma equipe médica e avaliado adequadamente. Para melhor elucidação seguem alguns dos sintomas comuns.
Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas ou, pelo menos um período de vários meses de sintomatologia.
Da mesma forma, flutuações de sintomatologia com períodos assintomáticos não são características do TDAH.
De acordo com WAJNSZTEJN, as crianças, por exemplo, apenas a partir de uma terceira ou quarta séries do ensino fundamental, onde necessidades de função executiva, como planejamento, organização e persistência de foco atencional torna se ainda mais imprescindíveis para a realização das tarefas escolares. Assim, sugere se que o clínico não descarte a possibilidade do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas causando prejuízo apenas após os sete anos.
3.1 Diagnóstico
Este problema de aprendizagem escolar pode ser percebido inicialmente em casa ou logo após na escola, quando identificado deve se procurar ajuda especializada.
Segundo TAILLE, o diagnóstico do TDAH é de exclusão e deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar formada por alguns profissionais da área de educação e saúde, para determinarem se existe ou não outros fatores que possam estar comprometendo o processo de aprendizagem, ou mesmo coexistindo com o TDAH (exemplo disso é a hiperatividade, muito confundida com a própria dislexia). É necessário que todos os profissionais envolvidos com o diagnóstico devam trocar informações para a confirmação ou não do distúrbio. Essas informações referem-se ao: desempenho escolar, métodos de ensino, convívio familiar e escolar, histórico familiar, desenvolvimento da criança. A família bem como a escola é vista como fontes essências de informação. A partir das trocas de informações entre os diversos profissionais envolvidos faz-se o encaminhamento adequado para o educando para o programa de reeducação.
Conforme o autor ZAGURY, em relação ao exame direto com a criança, devemos observar a sua atividade global antes, durante e após o exame clínico, através do relacionamento com os pais, com estes respondem as suas demandas, de que maneira reagem aos eventuais comportamentos inadequados que se apresentam, etc.
Não existem exames complementares que permitam o diagnóstico desta patologia. O diagnóstico é exclusivamente clínico.
Aspectos neurológicos
É uma disfunção do cérebro em que a criança pensa em fazer tudo ao mesmo tempo e por isso ela é agitada e apresenta pouca coordenação motora.
Conforme Wajnsztejn 2006, as crianças com hiperatividade teriam déficit de neurotransmissores nas regiões do sistema central, envolvido no controle da atenção e do comportamento motor. As áreas cerebrais diretamente envolvidas nestes processos são o córtex pré-frontal e frontal, o tronco cerebral com a formação reticular, e o sistema límbico. O desequilíbrio neuroquimico, provocado pela produção insuficiente dos neurotransmissores dopamina e noradrenalina, deverá ser restabelecido através do uso de psicoestimulantes, como o metilfenidato entre diversos outros.
O Transtorno de déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma das principais causas de procura de ambulatórios de saúde mental de crianças e adolescentes. Segundo DIAS, em amostra não referida, estima-se que 3% a 6% das crianças com idade escolar apresentem TDAH.
As características nucleares do transtorno na infância são a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade.
Além dos sintomas básicos do transtorno, em mais de 50% dos casos, existe comorbidade com transtornos do aprendizado, transtorno do humor e de ansiedade, transtornos disruptivos do comportamento e transtornos do abuso de substância e de álcool (GARCIA ET AL. 1998; et al., in press).
Embora certamente ainda bastante subdiagnosticado na nossa população, o TDAH vem sendo alvo de crescente interesse da comunidade de professores, de profissionais da área de saúde e da própria mídia.
Em alguns dos poucos ambulatórios especializados no País, já não é freqüente a chegada de crianças e adolescentes com o diagnóstico erroneamente afirmado.
3.2 Tratamento:
Conforme o autor MALDONADO, o tratamento inicial é modificar e os métodos de ensino, o ambiente educacional, o tratamento médico e o medicamento caso seja necessário para atender as necessidades da pessoa com TDAH. O TDAH por ser um distúrbio e não uma doença como anteriormente vista acaba não possuindo um tratamento especifico, ou seja, sabemos que muitos são os métodos e caminho a serem percorridos até chegar a um prognostico e isso acaba ocorrendo por ser um diagnóstico de exclusão.
O principal foco do tratamento para o TDAH deve ser os problemas específicos de aprendizado da pessoa afetada. Outra questão clinicamente relevante é da duração de sintomas de desatenção e/ou hiperatividade. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas ou, pelo menos um período de vários meses de sintomatologia.
Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade precisam ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, na escola e casa) e manter se constantes ao longo do período avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clínico para a possibilidade de que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de outro problema de saúde mental ou conflitos emocionais.
Abaixo segue alguns tratamentos:
Medicamento
São utilizados estimulantes que melhoram o nível de atenção da criança porque aumentam a concentração de neurotransmissores nas áreas de aprendizagem e melhorando a atenção, devem diminuir a hiperatividade. Porém há efeitos colaterais: provoca insônia, perda do apetite, após algum tempo não faz mais efeito e causa dependência devendo ser interrompido nos fins de semana, férias e feriados. São mais comuns: psicoestimulantes como a Ritalina (metilfenidato), cafeína (estudos não conclusivos).
O metilfenidato parece ser a medicação de escolha na presença de comorbidade entre TDAH e depressão maior em crianças e adolescentes, já que há uma evidencia de sua eficácia em ambos os transtornos (CATURANI et al. 1999).
É importante lembrar que, diferentemente dos adultos, não há evidência de eficácia dos antidepressivos triocíclicos nos quadros depressivos da infância (BEE et al. 1997).
Conforme CYPEL, os antidepressivos triocíclicos aparecem como possível escolha nessa comorbidade, em especial a desipramina, já que há evidências provenientes de estudo de séries de casos demonstrando a eficácia dessa modificação na redução de tiques em pacientes com TDAH.
Segundo ROHDE, o estudo controlado, do tipo crossover, no qual somente 37 pacientes com TDAH e transtorno de Tourette completaram o protocolo, evidenciou melhora em apenas uma das quatro medidas de tique utilizadas.
A partir de estudos realizados a clonidina aparece ainda como uma alternativa para esta condição. Recentemente, ela se mostrou eficaz no tratamento de crianças com tiques e TDAH, apresentando redução significadamente maior nos sintomas de ambos os transtornos comparativamente com o placebo (The Tourette’s Syndrome Study Group, 2002).
Conforme BEE, embora sejam descritos que o metilfenidato possa exarcebar os tiques em crianças com TDAH, estudos mais recentes não confirmam apiora desse sintoma. O psiquiatra clínico que atua na infância e na adolescência freqüentemente é procurado por famílias de crianças e adolescentes com TDAH. Esses pacientes apresentam muitas vezes quadros complexos que obrigam o médico a se deparar com diversos dilemas clínicos e terapêuticos. Assim é correto o diagnóstico, evitando se critérios muito flexíveis são fundamentais para um transtorno com constructo dimensional na população.
Visamos apresentar às comunidades acadêmicas, uma proposta de intervenção junto às crianças com sintomas de TDAH. Ao empregarmos jogos com estratégia, utilizamos uma ferramenta mais eficiente à compreensão do comportamento infantil, que nos proporciona identificar as características da personalidade e assim encontrar formas de interferir nas relações de causa e efeito dos transtornos de comportamento.
Considerando que as crianças com TDAH apresentam falta de atenção, concentração e impulsividade, nos jogos que exigem paciência, inicialmente os comportamentos lúdicos são prejudicados. Porem, com o treinamento de capacidades deficitárias das crianças hiperativas, os resultados vão melhorando progressivamente, com o seu desenvolvimento.
Visando um aumento da capacidade da criança permanecer numa mesma atividade, propõe se que inicialmente, sejam oferecidos jogos que exijam menos tempo de atenção, e conforme a criança conseguir executá-los pode-se oferecer jogos que exijam maior tempo de permanência.
Medicina Alternativa alem das terapias tradicionais, há uma série de tratamentos alternativos que tem sido procurado por um número cada vez maior de famílias. Provavelmente a explicação para esta procura é que nem sempre os tratamentos tradicionais trazem as melhoras esperadas no prazo de tempo desejado, por outro lado, são terapias caras e em geral, prolongadas.
Sendo assim é compreensível que os pais, desejosos de verem seus filhos curados e, se possível, num curto espaço de tempo; e a um custo reduzido, procurem técnicas que ofereçam estas vantagens; embora suas bases não sejam bem consistentes com as teorias cientificas estabelecidas.
Tratamentos:
• Tratamento Dietético: aditivos e corantes
• Tratamento Megavitamínico: ortomolecular
• Dietas Balanceadas
• Alergia Alimentar
• Floral e cristais
Há uma tendência atual de se definir o limite de início dos sintomas típicos, um pouco mais tarde, até por volta dos 12 anos. Um adolescente que nunca apresentou sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade, se apresentá-lo após a puberdade, é certo que o quadro não é TDAH. A causa pode estar ligada a um outro problema de saúde mental ou conflitos emocionais próprios da adolescência, ou ainda do relacionamento familiar; portanto, desatenção, hiperatividade, impulsividade podem ser a via final de muitas outras variáveis.
No diagnóstico de TDAH é necessária à presença de sintomas em que pelo menos dois ambientes diferentes, onde podemos destacar a escola e a casa da criança.
Dessa forma diminuímos a possibilidade de considerarmos com portadora de TDAH uma criança que apresente desatenção e hiperatividade apenas na escola, pois esta pode decorrer da inadequação dos métodos de ensino, ou se apresentar tais sintomas apenas em casa, o que poderia ser atribuído à presença de dificuldades no relacionamento familiar.
Wajnsztejn, a capacidade de focar a atenção e de controlar a motricidade em ambientes com muitos estímulos (como uma sala de 30 ou 40 alunos), ou em atividades pouco interessantes, pode reduzir de forma significativa à capacidade de concentração na presença de TDAH; cabe salientar que em determinadas situações à motivação ajuda a atenção e o controle motor, mas em outras, a força do problema maior (...) Wajnsztejn, (2006).
A prática clínica demonstra que a associação da medicação e o acompanhamento terapêutico apresentam resultados eficazes, sendo de fundamental importância acompanhamento multidisciplinar que envolva atendimentos na área de Psicologia, Fonoaudióloga, Psicopedagogia, Psicomotricidade, além de orientação familiar, intercâmbio com a escolar e a inclusão de atividades esportivas. Não queremos aqui profetizar um único método de tratamento que traga sucesso à criança com TDAH e, sim, salientar que acreditamos na formação e informação contínuas dos profissionais envolvidos e que estes juntamente com um constante apoio e compreensão dos pais a cerca desse transtorno irão contribuir de fato para uma melhor qualidade de vida dessas crianças e adolescentes.
Devemos tomar cuidado para não sobrecarregar a criança, em relação ao atendimento multidisciplinar, priorizando se o encaminhamento das terapias de acordo com as necessidades específicas de cada caso clínico, pois no momento do diagnóstico, existe uma mobilização dos familiares buscando soluções rápidas, que antecipadamente sabemos que não existem para estes casos.
3.3 Associação Brasileira Déficit de Atenção (ABDA)
Existem no Brasil algumas instituições que se empenham em pesquisar e divulgar o TDAH. Dentre as quais se destaca, no Estado de São Paulo, a ABDA (Associação Brasileira Déficit de Atenção), uma organização não governamental, sem fins lucrativos, criada em 1999, vista como um ponto de apoio. Com o intuito de divulgar o conhecimento sobre a dislexia e ajudar de todas as formas o hiperativo e os portadores desse distúrbio de aprendizagem, inclusive aqueles pertencentes à população carente. Atuando sempre para que as vítimas de distúrbios de aprendizagem se transformem em cidadãos produtivos, evitando a marginalização e obtendo tanto o sucesso profissional quanto o emocional. (ABDA).
O atendimento é destinado a toda sociedade, com intuito de melhor esclarecer aos pais que muito se preocupam com o rendimento escolar de seus filhos. Professores que têm em suas classes alunos com bom desempenho intelectual, mas com sérias dificuldades de utilizar, de forma adequada, os instrumentos de comunicação. Apesar da grande demanda a ABDA abre espaço para os profissionais da educação com o objetivo de trocas de experiências e enriquecimento profissional, também se estende às crianças, jovens e adultos que apresentam possibilidades de distúrbios de aprendizagem e que necessitam de avaliação, orientação e encaminhamento. A Associação Brasileira de Déficit de Atenção também abre espaço para os meios de comunicação que queiram conhecer divulgar e assim oferecer melhor esclarecimento à sociedade sobre o TDAH.
4. Considerações Finais
Diante desse artigo apresentado é possível perceber qual a importância de estar atento aos distúrbios relacionados à aprendizagem e a outros fatores que envolvem o desenvolvimento cognitivo da criança ou adolesceste. Com tudo observou-se este conjunto de dados obtidos em relação ao TDAH, pode-se concluir que muitos educandos passam pela escola sendo rotuladas pelos educadores que vêem como: desatentos, desinteressados, preguiçosos, tornando-se incapazes de construir seu conhecimento.
Muitas vezes o seu problema só vai ser entendido ao longo de sua vida, depois de sentir o peso das frustrações e sem auto-estima para enfrentar à vida. E infelizmente muitos chegam à fase adulta não sabendo o porquê dessa dificuldade, sentindo derrotado e inferiorizado perante a sociedade.
No processo de alfabetização é muito comum deparar-se com as dificuldades, devido aos métodos aplicados que não se encaixam ao seu distúrbio e provocando assim uma desmotivação e um desinteresse fora do comum. É neste período que muito se espera do educando, achando que ele atenderá todas as expectativas na fase escolar.
O distúrbio ao contrário do que muitos pensam não é um resultado de má alfabetização, falta de atenção, baixa inteligência ou condição financeira. Esse distúrbio apresenta alterações no padrão neurológico que causam desvantagens e dificuldades no processo de aprendizagem como um todo.
O diagnóstico preciso e precoce auxiliará compreender melhor o grau de dificuldade e assim, familiares, educadores, educandos terão mais facilidade para trabalhar com esse distúrbio. Por esse motivo é fundamental que os educadores estejam bem informados em relação a esse e outros distúrbios de aprendizagem, pois os mesmos serão a ponte para encaminhá-los a uma equipe multidisciplinar que fará um diagnóstico preciso e eficaz.
Assim, concluo que o termo TDAH refere-se a um distúrbio de aprendizagem que atinge os indivíduos com dificuldades especificas na área de desatenção, hiperatividade, impulsividade causando assim transtornos em sua vida na sociedade.
É importante ressaltar que o trabalho das associações e equipes médicas que tem o intuito de oferecer apoio ás pessoas com déficit de aprendizagem, aos familiares, aos educadores, assim como os hiperativos cresçam carregados de frustrações que os impossibilitem de conhecer e desfrutar de suas inúmeras habilidades que ate então não eram conhecidas. Apesar do termo hiperatividade assustar muitos pais na questão do desempenho escolar de seus filhos, bem como educadores colocando em dúvida sua forma de atuação sendo adequada ou não, é possível realizar diversos trabalhos que atendam a diversidade em sala de aula e assim alcançar um único objetivo, o sucesso da aprendizagem escolar.
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